Implementation of Incident Reporting Systems in Norwegian Nursing Homes from a Management Perspective - a Pilot Study/Implementering Av Systemer for a Vvikshandteringi Norske Sykehjem Sett Fra Et Lederperspektiv--en Pilotstudie (Report‪)‬

Introduksjon Et system for handtering av avvik og uonskede hendelser er viktig nar man skal arbeide med kvalitetsforbedring i helsetjenesten (1). I forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten i Norge stilles det krav til at slike systemer etableres (2). Det er internasjonalt anerkjent at arsaken til feil ofte skyldes systemsvikt og at risikoen for gjenta gelser blir mindre dersom man etablerer systemer hvor man identifiserer feil og laerer av dette (3). Kontinuerlig forbedring krever imidlertid kompetanse i form av fagkunnskap og forbedringskunnskap (4).